Операция при спаечной болезни

Адгезиолизис при спаечной болезни

Доступ для лапароскопических операций при спаечной болезни — один из ответ­ственных и опасных этапов операции. Выбору места введения первого троакара и наложению пневмоперитонеума при спаечной болезни всегда предшест­вует тщательная дооперационная и интраоперационная ультразвуковая диагностика. Пневмоперитонеум при спаечной болезни всегда накладывается от­крытым способом. При успешном наложении пневмоперитонеума осу­ществляется диагностика, позволяющая:

  • выявить распространенность спаек в брюшной полости;

  • обнаружить признаки спаечной непроходимости кишечника;

  • определить степень макроскопических изменений брюшины, ки­шечника;

  • определить дальнейшую лечебную тактику, т.е. перейти к лечеб­ной лапароскопии или к лапаротомии.

Случаи ограниченного спаечного процесса брюшины наиболее бла­гоприятны для лапароскопического вмешательства. Проводится инстру­ментальная пальпация органов, позволяющая определить характер спа­ечного процесса, плотность спаек и возможность произвести разделение спаек без повреждения органа или петли кишки.

Рыхлые отечные спайки и межпетлевые сращения относительно легко удаётся разделить тупым и острым путем. Плотные сращения при отсутствии четких границ между листками брюшины трудны для лапа­роскопического рассечения. При разделении висцеропариетальных спаек достаточно использования одного манипулятора и ножниц, в то время как при разделении висцеро-висцеральных необходимы 2 мани­пулятора и ножницы.

При рассечении спаек осторожно нужно пользоваться электроно­жом. Мы его использовали для рассечения штрангов при хорошей ви­димости со всех сторон — в противном случае возникает опасность по­падания в зону коагуляционного некроза стенки кишки. После разделения спаек выполняли повторную ревизию брюшной полости для контроля гемостаза, возможных повреждений кишечника и других органов, определения полноты устранения спаеч­ного процесса и деформаций кишечной трубки. По окончании повтор­ной ревизии, перед удалением троакара, в брюшную полость вводили противоспаечный препарат изонидез и накладывали швы на кожу, а при необходимости и на апоневроз. Опыт использования лапароскопичес­кого адгезиолизиса у 27 больных с невыраженным спаечным процессом позволил сформулировать противопоказания для этого вмешательства. От лапароскопической операции необходимо отказаться в случаях:

1) тотального поражения брюшной полости спаечным процессом;

2)  технических трудностей при осмотре;

3)   обнаружения выпота и перитонита;

4)   выраженного пареза кишечника;

5)   обнаружения кишечных свищей;

6)   неуверенности в полноценном рассечении спаек;

7)  некорригируемой коагулопатии;

8)   непереносимости пневмоперитонеума.

Таким образом, лапароскопическое лечение спаечной болезни можно использо­вать у ограниченного контингента больных.

Излагая в деталях хирургическую технику, мы понимаем, что она не может применяться при всех видах спаечной болезни: в схожих ситуациях одно опе­ративное вмешательство не является копией другого. В каждом конк­ретном случае хирург, соблюдая основные принципы метода, должен находить оптимальные варианты лечения для каждого больного. На ос­новании этих принципов разработан способ лечения и профилактики спаек брюшной полости у больных, страдающих спаечной болезнью. В 1992 г. на спо­соб лечения спаечной болезни получено авторское свидетельство № 1745253. Метод лечения спаек брюшины включает три основных этапа: выполнение хи­рургического вмешательства; профилактику спаек во время операции; профилактику спаек в раннем послеоперационном периоде — прозерин по 0,5 мл 2 раза в сутки, одновременно обеспечивая достаточное обезболивание наркотическими анальгетиками (не менее 3 раз в сутки), осуществляли фракционную эвакуацию содержимого желудка зондом, продолжали инфузионную и заместительную терапию в зависимости от электролитных нарушений, выявленных до операции, и учетом интраоперационных потерь.

Со вторых суток возможна активизация больных: им разрешали вставать, если позволяло общее состояние; назначались легкий массаж живота и дыхательная гимнастика, очистительная клизма для стимуля­ции работы кишечника.

С третьих суток развивается картина паралитической кишечной непроходимости, связанной с угнетением моторно-эвакуаторных функ­ций кишечника. Больным рекомендован прием жидкой пищи малыми порциями при отсутствии рвоты и застоя в желудке, прием препаратов для энтерального питания. Полноценный прием пищи мы разрешали с момента отчетливой перистальтики тонкого кишечника — в среднем с 8-х суток при отсутствии вторичного пареза. В случаях тяжелых нару­шений трофологического статуса (алиментарной дистрофии, кахексии) после операции больные в течение 7-9 дней пребывали на инфузионной и заместительной терапии в условиях отделения реанимации, ин­тенсивной терапии.

Результаты наблюдения за больными с интраоперационным введе­нием изонидеза в брюшную полость позволяют сделать вывод о том, что в раннем послеоперационном периоде все пациенты нуждаются в ин­тенсивном лечении от 1 до 9 дней, т.е. до полного восстановления гемодинамических показателей и функции кишечника. Больным необходим подбор парентерального и энтерального питания с целью коррекции электролитных, белковых и других изменений, сохранявшихся до опе­рации и возникших после нее.